編者按：

一段時間以來，醫保支付方式改革備受關注。業內人士普遍認為，商業醫療險應該與基本醫保形成合力，提升民眾的健康生活水平和幸福感，成為民生保障網的重要支撐。此次醫保支付方式改革，為商業醫療險發展預留了空間，并將形成新的市場格局，中端醫療險將是商業醫療險增長的主力軍。中端醫療險應該如何抓住這次發展機遇，其產品究竟“長什么樣”，或者究竟應該“長什么樣”？這是一段時間以來業內的熱點話題。

“目前中端醫療險沒有定義，產品名稱里面一般也不會標明‘中端’字樣，但行業公認這是介于百萬醫療險與高端醫療險之間的一類商業醫療保險產品。”中國大地財產保險股份有限公司健康險事業部相關負責人在接受《中國銀行保險報》記者采訪時表示，“這一產品的核心是突破醫保限制；表現出來的特征是保費中等，但醫療服務比百萬醫療險更全面。”

他認為，百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療險分別對應基礎保障、品質升級、頂級服務三層需求，這種分層可以實現真正的風險分級與用戶匹配。

“左鄰”和“右舍”

北大方正人壽總經理韓光介紹，自20世紀90年代開始，醫療險一直是保險公司的主推產品之一。商業醫療險產品從基礎到高端，大致可分為5類：惠民保、普通醫療險、百萬醫療險、中端醫療險和高端醫療險。其中，百萬醫療險保費規模在商業醫療險中占比最高，約50%；中端醫療險15%；高端醫療險5%。

“在商業醫療險鏈條上，百萬醫療險和高端醫療險是中端醫療險的‘左鄰’和‘右舍’。就必須了解先它出現的高端醫療險和百萬醫療險。這就好比在一條商業街上建一個新商場，得了解一下要了解左鄰右舍的商場都是啥定位。”一位保險公司負責人表示。

在這3類保險中，高端醫療出現最早。萬欣和（上海）企業服務有限公司（以下簡稱“萬欣和”）創始人兼CEO張原嘉介紹，起源于國際健康險，是跨國企業為海外派遣員工提供的全球醫療保障。“2000年以來，隨著外資企業的本地化及中國本土企業的崛起，中國籍高管群體不斷擴大。在此背景下，萬欣和聯合中國大地保險于2005年推出了專為中國市場設計的高端醫療險產品，旨在滿足外籍人士、中國籍高管及高凈值人群的多樣化需求，讓他們通過公立醫院國際部和私立醫療機構，無論是在國內還是海外，都可以便捷地獲得優質醫療服務。”張原嘉表示，高端醫療險的特點包括超高保額、突破國家醫保限制、涵蓋住院及門診、就醫直付，以及廣泛的地域及醫療機構覆蓋（包含全球醫療網絡）。

百萬醫療險出現在2015年，由于保費低、保額高，市場接受度很高，到2016年，保費收入接近5億元。隨后，各大保險公司紛紛跟進，產品相繼問世，并不斷更新和進化。截至2023年底，百萬醫療險的保費規模約為800億元。最初，百萬醫療險的保額只有幾十萬元，之后進化到百萬元級別以上。如今，大多數百萬醫療險產品的年度累計報銷額度通常在100萬-600萬元左右。不過，由于大部分百萬醫療險只覆蓋國內的公立醫院，一般情況下，一年內不會花掉幾百萬元治療費。

“‘左鄰’百萬醫療險競爭優勢在價格，‘右舍’高端醫療險的核心在服務。”上述保險公司負責人認為，“中端醫療險的核心則在于讓客戶用中等的價格獲得高端的醫療服務。”

中端崛起

“左鄰”和“右舍”之間還有一片空白地段，這段空白催生了中端醫療險，中端醫療險又對這兩類保險產生了一定影響。

高端醫療險的客戶群體當前規模約500萬-800萬人。20多年來，高端醫療險是醫療險重要的組成部分，但由于受客群限制，這一產品未來市場占比也不會很大。中端醫療險崛起，給整個保險界帶來很大紅利。

“中端醫療險是未來的發展趨勢。這一市場規模遠大于高端醫療險，因為其具備價格優勢，一般情況下，只要是納稅人都可以涵蓋進目標客戶群體。單純從價格因素考慮，我國有一半城市人口可以買得起中端醫療險。”一位保險公司相關負責人說。

重疾不重（北京）健康科技有限公司董事長丁云生強調，“‘中端’只是指價格，但服務仍是‘高端’。”丁云生說，“中端醫療險提供的住院服務除了全球醫療之外，和高端醫療險基本相同。可以說，高端醫療險減掉門診，承保地域減掉涵蓋全球，費用降下來，就是中端醫療險。價格降低讓保險涵蓋的客戶群體一下子擴大了許多倍。”他認為，未來中端醫療險的客戶將會以億為單位。只要擁有私家車的人，都是中端醫療險的目標客戶。

“中端醫療險的產生對現存高端醫療險會有一定影響，但影響不大，它可能會帶走部分不需要全球醫療的客戶，但高端醫療險針對的高凈值人群帶不走。”一位保險公司人士表示。

“中端醫療險的推出重構了健康險市場的分層結構，對高端醫療險形成差異化互補。”上述大地財險相關負責人認為，“但中端醫療險對百萬醫療險確實可以形成客戶升級分流效應。”

“百萬醫療險和中高端醫療險最大的區別是前者沒有獨立于醫保體系，而后兩者獨立于醫保體系。”丁云生表示，百萬醫療險是以醫保為基石，支付醫保未覆蓋費用的商業醫療保險。中端和高端醫療險則不依賴于醫保先行賠付，而是獨立覆蓋患者全部醫療費用。

一段時間以來，火了十年的百萬醫療險賽道面臨尷尬發展局面的聲音很多，其源頭是DRG/DIP（疾病診斷相關分組/按病種分值付費)等醫保支付方式改革。DRG/DIP改革后，醫療費用整體處于下降趨勢。百萬醫療險是基于醫保設計的補充型醫療險，其補償性功能也相應減弱。

“百萬醫療險更多強調的是醫保支付完了以后的費用報銷，但在目前的醫療體系之下，對于更高層次的先進醫療的需求在醫院內可能受支付改革限制無法得到滿足從而被擠壓到了院外市場。”萬欣和業務總監林恒辰認為，“在這種情況下，患者可能對于特需醫療、院外藥的需求增多，需要商業保險補充，傳統的百萬醫療無法覆蓋這些需求。”

“因此，會有一部分百萬醫療險客戶轉變為中端醫療險客戶，也有一些保險公司嘗試將百萬醫療險產品通過迭代轉變為中端醫療險。”林恒辰表示。

泰康在線副總裁兼健康險事業部總經理丁峻峰介紹，在國家政策不斷推動下，泰康在線醫療險的賠付率這7年每年都以高于30%的速度增長。基本醫保下有免賠額，上有封頂線，還有醫保范圍內的自付部分，甚至還有沒有進到醫保的部分，都需要商業保險來覆蓋。“百萬醫療險是在有一定免賠額的情況下，去保障了醫保范圍內的自付部分。當然隨著特藥在百萬醫療險責任中的搭售，也有部分特藥在百萬醫療險賠付責任中。保障功能最好的是中高端醫療險，覆蓋充分。”

三足鼎立

三類醫療險在演化中形成各自的市場定位，其客戶群存在核心差異。

“百萬醫療險依然擁有最大的客戶群體。”一位保險公司負責人認為，百萬醫療險用戶的核心需求是保費低、覆蓋大病風險；就醫習慣是公立醫院普通部；典型人群是小鎮青年、新一線打工族和新市民。在決策因素中，這類客戶更看重產品價格，保障范圍是次要考慮因素。

中端醫療險目標客戶是一線城市中產家庭及企業中層，他們的核心需求是平衡品質與成本，其就醫習慣是公立特需部、國際部和部分私立醫院。這類客戶更看重報銷范圍和服務效率，價格是次要考慮的因素。

高端醫療險用戶的典型人群是企業主、外籍人士、企業高管和高凈值家庭，其核心需求是全球頂級醫療資源和極致服務體驗。他們一般習慣在私立醫院和海外醫療機構就醫。這類人群對品牌聲譽更加看重，其次是醫療網絡和價格。

“我們判斷未來百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療險將形成‘6∶3∶1’的保費占比結構。”一位保險公司相關負責人表示。

韓光認為，“整體上講，中端醫療險是商業健康險中一個拼塊，雖然是僅適合部分人群，但基于中國市場的體量，相較歐美市場，市場絕對量仍然是巨大的，預計在百億至千億級別，是一個值得全行業去投入競爭的賽道。”

業內人士表示，國內中端醫療險市場仍處于快速增長的早期階段，預計2025年市場在售產品將增至近100款。眾多的中高端醫療險產品在市場上會有紛繁多樣的表現形式，但其核心目標應該一致，那就是幫助客戶實現醫療自由。

重疾不重（北京）健康科技有限公司總經理許躍奇在對面向保險營銷員的培訓課中表示，每個人對中高端醫療險產品的認知都會有偏差，但是人們對醫療自由有深層次的需求是不變的。所謂的醫療自由指醫療機構選擇、醫療方式選擇和用藥的自由。要解決醫療自由，需要中高端醫療險產品。他認為，醫療自由是新時代的財務自由。

“我們認為保險產品的豐富多樣性固然重要，但精準的營銷更為重要。在營銷端，保險營銷員應通過專業的需求診斷分析，為客戶提供最為匹配的保險產品購買建議。”韓光說。